H a n a Č E C H O V Á

Spojitost mezi tělesnou hmotností a mortalitou je předmětem diskusí. Nejdůležitějšími otázkami jsou přitom tři: existuje hmotnost optimální pro dosažení vysokého věku? Mění se optimální hmotnost s věkem, pohlavím nebo rasou? Je často pozorovaná zvýšená úmrtnost velmi hubených lidí bezprostředně zaviněna jejich nízkou hmotností, nebo jsou hubenost a vyšší úmrtnost společným důsledkem jiných faktorů (kouření, současně probíhající choroba)? Zajímavé je, že diskusím o rizicích nízké tělesné hmotnosti je věnováno daleko více pozornosti, než obezitě, která dnešní společnost ohrožuje mnohem více.

Spolehlivější pohled na tyto otázky měly umožnit výsledky prospektivní studie, provedené v USA. Po dobu 14 let byl sledován soubor 457 785 mužů a 588 369 žen. Za dobu sledování zemřelo 201 622 osob. Při hodnocení souvislosti BMI a mortality byly brány v úvahu kouření a přítomnost další choroby. U osob, které nikdy nekouřily, byla dále sledována souvislost s pohlavím, věkem a rasou.

Vztah mezi BMI a mortalitou byl podstatně ovlivňován kouřením a přítomností základní choroby.

U lidí, kteří nikdy nekouřili, byla mortalita nejnižší při BMI u mužů 23,5-24,9, u žen 22,0-23,4. Ve srovnání s touto skupinou bylo riziko osob s nejvyšším BMI zvýšeno u mužů 2,8x, u žen 2,0x (tato závislost neplatí pro černé muže a ženy, u nichž vysoký BMI riziko úmrtí neovlivňuje).

Byly zjištěny i některé další specifické souvislosti. Nejtěžší muži i ženy měli o 80% zvýšené riziko zemřít na karcinom. U nejhubenějších se taková souvislost neprojevila (u zvířat omezení příjmu potravy dramaticky snižuje incidenci nádorů a rychlost jejich růstu).

Naproti tomu distribuce podle Gausovy křivky (nejvyšší riziko v populaci zjištěno u nejhubenějších a u nejtěžších) byla nalezena ve vztahu k mortalitě z kardiovaskulárních příčin. Důvodem pravděpodobně je zvýšené riziko úmrtí mladých hubených mužů i žen v důsledku cerebrovaskulárních příhod, pneumonií a chorob CNS (v jiných studiích byla hubenost statisticky významně asociována se zvýšeným rizikem respiračních a CNS chorob).

Obecně platí, že vysoký BMI je spojen se zvýšeným rizikem úmrtí ze všech příčin, u mužů i u žen, ve všech věkových skupinách – i když u osob starších 75 let se toto riziko relativně snižuje, v absolutních číslech zůstává vyšší, a u nejstarších jedinců je nejvyšší.

Ilustrováno několika čísly: Muži i ženy s BMI nad 30 (což je např. žena 163 cm vysoká a vážící nad 79 kg nebo muž s mírami 178 cm a 94,4 kg) vykazují mortalitu o 50-100% vyšší, než osoby s BMI pod 25. Mortalita osob s BMI mezi 25-30 je zvýšená asi o 10-25%.

Relativní riziko úmrtí je u velmi obézní ženy (BMI 40 a více, což znamená 163 cm a více než 105 kg) ve věku 30-64 let 2,7x vyšší, ale u ženy starší 75 let je zvýšeno pouze 1,4x (ale vzhledem k celkově vyšší mortalitě starých osob je rozdíl mezi obézními a neobézními ve skutečnosti větší, než u mladších – samozřejmě v neprospěch obézních).

Hlavním poučením ze studie je, že optimální BMI pro dlouhověkost je u žen i mužů v rozmezí hodnot 20,5-24,9, a že tyto hodnoty platí pro všechny věkové skupiny. Zatím jsou zpravidla uváděny různé hodnoty optimálního BMI pro ženy a pro muže a pro různé věkové skupiny. Oprávněnost takového přístupu analýza mimořádně velkého materiálu nepotvrdila.

D. F. Williams z CDC Atlanta v redakčním komentáři dává výsledky studie do širších souvislostí.

Především cituje z editorialu Kassiera a Angella, publikovaného v NEJM v minulém roce: „Dokud nebudeme mít lepší informace o zdravotních rizicích obezity a o příznivých důsledcích a o rizicích snah o snížení hmotnosti, musíme mít na paměti, že léčba obezity může být škodlivější, než sama obezita.“ Což nemá být výrazem nihilizmu – autoři editorialu jen zdůrazňují, že „nejdůležitější úlohou lékaře je poradit pacientovi, jak obezitě předcházet“.

Komentář souhlasí s tím, že prvořadým úkolem je primární prevence. Připomíná ale špatné zkušenosti s primární prevencí kardiovaskulárních chorob, kde individuální působení příliš velký efekt nemělo, a pokles mortality je hlavně důsledkem účinnější léčby. K viditelnému pokroku došlo, až když se podařilo uskutečnit některé změny celkového prostředí (stimulace cvičení na pracovištích, budování parků a stezek pro pěší, pokles kuřáctví...). Podobné možnosti je zřejmě třeba hledat i v prevenci obezity.

Přesto ale platí, že každému dospělému pacientovi, který v poslední době přibral 4-5 kg, případně se mu zvětšil obvod pasu o více než 2 cm, by měl jeho lékař doporučit, aby neprodleně začal alespoň s malými změnami ve svém způsobu života, zejména pokud jde o množství jídla a pohybu.

Podle: New Engl. J. Med. 341:1097 a 1140, 7 October 1999.